Patella luxatie

Oorzaken

Uitzonderlijk ontstaat een patellaluxatie door een aanrijding of ander trauma aan de knie. Maar aangezien we deze aandoening vaak op hele jonge leeftijd aantreffen ,zonder trauma verhaal, en ook bij typische rassen, wordt een aangeboren/erfelijke component algemeen aangenomen. We verwachten dat in de toekomst een genetische test dit zal bevestigen. Op deze manier zullen we, met aangepast fokbeleid,  deze aandoening 'eruit kunnen fokken'. Er is dus een negatief fokadvies voor patiënten met een patellaluxatie.
Een losse knieschijf wordt niet langer aanzien als een geïsoleerd probleem ter hoogte van de knie zelf, maar een gevolg van een complexere interactie van botafwijkingen dat effect heeft op de stand van de gehele achterpoot. Zo hebben: 

- een afwijkende heup (heupdysplasie)
- een rotatie in het bovenbeen (X of O benen/een oude botbreuk)
- een afwijkend scheenbeen
- de ontwikkeling van de spieren (voornamelijk de qaudriceps)
- de ontwikkeling  van de rechte patella band
- de aanhechtingsplaats van de rechte patella band

allemaal hun invloed hebben op de stand van de achterpoot en zijn bepalend voor de richting waar de knieschijf naartoe gaat. Dit is belangrijk om te onderkennen, want dit is de reden waarom we röntgenonderzoek adviseren voor we een 'klassieke' patella-operatie uitvoeren. Het heeft bijvoorbeeld geen zin om een operatie uit te voeren aan het scheenbeen als de oorzaak voor de luxatie in het bovenbeen of in de heup zit.

Symptomen 

Soms kan het een toevalsbevinding zijn bij een routine onderzoek van een dierenarts, soms zien we dat onze viervoeter permanent op drie poten loopt omdat de knie 'vastzit'. De typische presentatie zien we bij kleine hondjes die ineens een paar passen de poot licht optrekken. Ze lopen enkele seconden 'met een hopje' van de achterhand op drie poten, tot de knieschijf door de opgebouwde spanning terug op zijn plek schiet. Daarna lopen ze gewoon verder alsof er niets is gebeurt. Ze geven hierbij vaak geen krimp. Als de losse knieschijf aanwezig blijft, gaat die  in en uit de kom, en schuren ze als het ware hun groeve vlak. Hierdoor ontstaat arthrose, pijn en wordt het manken erger en erger. Ze gillen, piepen of kreunen hierbij nooit. Het manken is het signaal dat het niet goed zit en pijn doet.  
Soms wordt een patellaluxatie pas opgepikt wanneer er  kruisbandletsel ontstaat. We vermoeden dat de patellaluxatie reeds onopgemerkt aanwezig was voordat de kruisband scheurde.  Bij honden met een losse knieschijf zijn de krachten in de knie dusdanig anders, dat er meer druk en kracht komt op de voorste kruisband. Met het volledig afscheuren van de voorste kruisband tot gevolg en een hond op drie poten. Ook zijn er dieren waarbij het baasje helemaal niets merkt, ook al bevindt de knieschijf zich permanent naast de groeve. Hierbij rekt alles uit en passen onze huisdieren zich aan. Ze zijn meesters in het verbergen van problemen, maar een getraind oog merkt toch een afwijkende gang op de achterhand.

Diagnose

Het vaststellen van een patellaluxatie bestaat uit het palperen van de losse knieschijf. Hierbij wordt de  knie in ontspannen stand gebracht en voelen we of  de knieschijf 'over de kam' kunnen duwen. Dit naar de binnenkant en de buitenkant. Bijkomende onderzoeken kunnen aangewezen zijn om de oorzaak te achterhalen waarom de knieschijf los zit of op de verkeerde plaats vast zit, om zo een gepast advies te geven. Dit kan bestaan uit:

• het onder sedatie navoelen van de knie voor bijkomende schade aan ligamenten en kruisbanden
• röntgenfoto's van de heupen, boven- en scheenbeen om de vorm van de botten van de achterpoot in beeld te hebben
• uitzonderlijk kan een CT-scan nodig zijn

Röntenfoto van een Pomeriaan van 8 maanden, met aan de ene kant (rode pijl) een patella die zich naast de groeve bevindt en aan de andere kant een patella die zich op de anatomisch correcte plaats bevindt.

Er bestaat een graderingssysteem voor losse knieschijven, afhankelijk van de ergheid. Een lagere graad is een mildere vorm.

GRAAD 1: de knieschijf kan uit de groeve worden gebracht, maar 'schiet' spontaan terug op zijn plaats wanneer we de druk loslaten.
GRAAD 2: De knieschijf 'schiet' soms uit de groeve bij het lopen en kan op zijn normale positie worden teruggebracht.
GRAAD 3: De knieschijf bevindt meestal uit de groeve maar kan bij manipulatie terug worden geduwd op zijn normale positie. Bij het loslaten van de druk 'schiet' de knieschijf vaak terug uit de groeve.
GRAAD 4: De knieschijf bevindt zich permanent naast de groeve en kan niet meer terug worden geduwd op zijn normale positie. De knieschijf zit permanent  'vast' naast de groeve.

Behandeling

Er is geen standaard behandeling voor elke patellaluxatie. Dit hangt af van de graad, de vorm van de botten, de leeftijd/grootte van de patiënt en de onderliggende oorzaak. Bijvoorbeeld een hond met een graad 1 die geen symptomen heeft, daar kunnen we met spierversterkende oefeningen aan de slag. Bij patiënten met klinische symptomen met een graad 1 tot een graad 3 adviseren we een 'klassieke' knieschijf operatie. We spreken van een 'klassieke' chirurgische behandeling waarbij we:

• de groeve aanpassen (breder - dieper- richting)
• de oplijning aanpassen door het bovenste deel van het scheenbeen door te zagen en te verplaatsen
• de vorm van de knieschijf zelf aanpassen
• het gewrichtskapsel aanspannen

Bovenstaand 'klassieke operatie' voeren we het meeste uit. Regelmatig combineren we deze techniek ook met een kruisband operatie (FLO of TPLO) wanneer de voorste kruisband gescheurd is.

Bij een graad 4 is er vaak een probleem met het bovenbeen (X of O-benen) waardoor de klassieke operatie vaak niet voldoende kan/zal helpen. Dan moeten we naar standcorrecties grijpen waarbij we het bovenbeen doorzagen en terug in een rechte lijn brengen en fixeren met een botplaat. Soms is de groeve dermate 'weggesleten' waardoor een kunstgroeve aangewezen zal zijn. Deze laatste twee voorbeelden zijn eerder de uitzondering dan de regel.